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泡沫硬化劑 的迷思

液體硬化劑和泡沫式硬化劑的適應症和副作用是不一樣的。但如果你以為利用泡沫硬化劑來治療靜脈曲張是一種新的治療方式,那您就錯了。泡沫式硬化劑最早是在1939年由Stuard McAusland所發表。近代則由於Lorenzo Tessari於2000年發表方便易用的三路閥泡沫製備方式而大受歡迎。

 一般臨床較常使用的硬化劑有三種:
1.介面活性溶液(Detergent Solutions)如:Polidocanol (POL),Sodium tetradecyl  sulfate(STS)
2.高張溶液(Hyperosmolar Solutions)如高張性食鹽水(Hypertonic saline)
3.化學刺激劑(Chemical irritants)如:甘油(Chromated glycerin)
 
其中第1類的STS和POL,雖然價格高出許多,但是因為有通過美國FDA所核可,效果較好,副作用較少,注射時比較不會疼痛,且可以製作成泡沫式硬化劑,為目前國外硬化劑注射的主流。
 
所謂硬化劑,就是利用一些不同機轉的化學藥劑,來破壞我們所想破壞的靜脈曲張血管。如果我們想破壞的是管徑較小的網狀靜脈或微細血管擴張,因為血管內血流量少,將硬化劑直接打入血管之後,即可輕易破壞血管。但是當我們的目標是管徑較大的主靜脈幹,例如大隱靜脈或是小隱靜脈,由於大靜脈血流量過多,我們需要打入大量高濃度的硬化劑以減少藥物濃度被血液稀釋而失效。隨著藥物濃度增加,我們所不想遇到的副作用就會隨之上升了。而泡沫式硬化劑是將硬化劑與空氣或是二氧化碳混和,打成有如咖啡上的奶泡一般的液體。由於氣泡會將血液推開,減少血液稀釋的作用,讓泡沫式硬化劑可以用最小的濃度和劑量,來達到最大的效果,因此將以往只適用於中小型靜脈的液體硬化劑向前推了一大步,可以用來治療管徑較大的靜脈。
 
我本身有大量施打硬化劑及泡沫式硬化劑的經驗,目前也仍然有提供這樣的治療。某些族群的病患,在某些情況下,泡沫式硬化劑的確是最好的選擇。然而,有些地方由於技術或設備的限制(血管內雷射或射頻的機器動輒數百萬,開刀房的建置也需一定規模和標準,若醫院規模或是病患數量不足,便難以支持。而泡沫式硬化劑的藥物成本相對低很多,不需其他耗材,門診時即可馬上施打,技術及設備門檻非常低),大力鼓吹大隱靜脈或小隱靜脈需要治療的病患施打泡沫式硬化劑取代靜脈曲張的黃金標準治療:血管內射頻或雷射或傳統手術。由於泡沫式硬化劑的復發率高,常讓病患疲於奔波。在美國,除了某些特殊情況之外,對於大隱靜脈或是小隱靜脈的治療,血管內射頻或雷射一定是首選的標準治療方式。有些大師甚至不建議於大靜脈施打泡沫式硬化劑。在美國靜脈醫學會的治療指引以及2015最新出版的歐洲血管學會的治療指引中(Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678-737),都很明確的告訴我們:除非沒辦法使用血管內射頻或雷射或傳統手術來治療,或是一些少數的特殊狀況,否則都不應該將泡沫式硬化劑作為首選的治療。(見圖一跟圖二)
 
泡沫式硬化劑治療大隱或小隱靜脈的優點:
  1. 費用相對於血管內射頻或雷射較便宜
  2. 對於治療後復發的靜脈曲張或是大小隱靜脈非常彎曲者,為治療首選
  3. 門診即可治療,不需麻醉,幾乎無恢復期
  4. 疼痛輕微,免開刀住院
  5. 身體虛弱無法平躺30分鐘以上的病患可提供快速的治療
 
泡沫式硬化劑治療大隱或小隱靜脈的缺點:
  1. 復發率高,一般會需要施打2-3次或更多,需頻繁回門診追蹤
  2. 雖然單次費用較低,但考量復發需重複施打及回診時間成本,相差有限
  3. 對於管徑較大的靜脈,例如大隱靜脈直徑>6mm,效果較差
  4. 泡沫式硬化劑有非常低的機率會產生過敏、皮膚潰瘍、微血管增生、色素沈澱、深層靜脈拴塞、肺拴塞、腦拴塞等副作用





 

美國靜脈學會泡沫式硬化劑治療指引

歐洲血管學會泡沫式硬化劑治療指引

泡沫式硬化劑注射原理